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A mensalidade do plano de saúde pode mudar por dois motivos: o reajuste anual e a mudança de faixa etária. As regras variam conforme o tipo de contrato. Neste artigo eu resumo o que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) informa em sua cartilha sobre o tema.

Reajuste anual em planos individuais ou familiares

Nos planos individuais ou familiares contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, ou adaptados à Lei nº 9.656/1998, é a ANS que determina o percentual máximo de reajuste. De acordo com a cartilha, o aumento só pode ser aplicado na data de aniversário do contrato e depois da autorização da agência.

A cartilha informa que os contratos anteriores a 1999 seguem as regras previstas no próprio contrato.

Reajuste anual em planos coletivos

Nos planos coletivos, a cartilha apresenta as regras conforme o número de beneficiários do contrato. Quando o contrato reúne 30 beneficiários ou mais, o aumento é negociado a cada ano entre a pessoa jurídica contratante e a operadora.

Quando o contrato tem menos de 30 beneficiários, aplica-se o chamado agrupamento de contratos: todos os contratos da mesma operadora com menos de 30 pessoas recebem o mesmo percentual de reajuste, com o objetivo de diluir o risco. A cartilha informa que os planos exclusivos para ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa, ou para aposentados, ficam fora desse agrupamento.

A cartilha também define os dois tipos de contratação coletiva: o plano empresarial é oferecido por uma empresa a seus funcionários, e o plano por adesão é contratado por associações, entidades de classe ou sindicatos.

Reajuste por mudança de faixa etária

Além do reajuste anual, a mensalidade pode aumentar quando o beneficiário passa de uma faixa etária para outra. Nos contratos firmados a partir de 1º de janeiro de 2004, a cartilha descreve dez faixas: de 0 a 18 anos, de 19 a 23, de 24 a 28, de 29 a 33, de 34 a 38, de 39 a 43, de 44 a 48, de 49 a 53, de 54 a 58 e de 59 anos ou mais.

Segundo a cartilha, o valor da última faixa não pode ser maior que seis vezes o valor da primeira, e os percentuais de cada faixa devem estar expressos no contrato. Os contratos anteriores a 2004 têm faixas próprias.

Como conferir um reajuste

Nos planos coletivos, a cartilha informa que a operadora deve comunicar à pessoa jurídica contratante, com pelo menos 30 dias de antecedência, como o aumento foi calculado e qual método foi utilizado.

Depois da aplicação do reajuste, o beneficiário pode solicitar o cálculo e o método à operadora ou à administradora de benefícios, que devem responder em até 10 dias. A cartilha informa ainda que as operadoras comunicam à ANS, a cada três meses, os reajustes aplicados.

Cada contrato tem particularidades

A data de assinatura, a adaptação à Lei nº 9.656/1998, o tipo de contratação e o número de beneficiários influenciam a regra aplicável. A análise de um reajuste específico depende do exame do contrato e dos documentos, e este artigo não substitui essa análise.

Quando a operadora nega um procedimento, o motivo informado costuma ser decisivo para compreender a situação. A ANS divulga orientação sobre o direito do beneficiário de receber essa justificativa por escrito. Neste artigo eu resumo o que a agência informa.

O que a ANS informa

De acordo com a ANS, as operadoras devem justificar por escrito as negativas de cobertura aos beneficiários que solicitarem. A justificativa deve ser apresentada em linguagem clara, com a indicação da cláusula contratual ou do dispositivo legal que fundamenta o motivo da negativa.

Para obter o documento, o beneficiário precisa fazer a solicitação. Ao entrar em contato, a operadora deve fornecer o número de protocolo. A resposta pode ser enviada por correspondência ou por meio eletrônico, conforme a escolha do beneficiário.

Pontos que costumam merecer atenção

• Registrar o pedido e anotar o número de protocolo.
• Indicar o meio pelo qual a resposta será recebida, por correspondência ou por meio eletrônico.
• Conferir se o documento aponta a cláusula contratual ou o dispositivo legal que fundamenta a negativa.
• Guardar a justificativa junto com o pedido e o relatório médico.

A ANS esclarece, em seu material de perguntas e respostas, que o documento pode ser usado como meio de prova em eventual demanda judicial.

O que a justificativa não resolve

A justificativa informa o motivo apresentado pela operadora, mas não decide, por si só, se a negativa está correta. Isso depende do contrato, do relatório médico e das normas aplicáveis ao caso, o que exige análise individual.

O cancelamento de um plano de saúde pode significar situações diferentes: a exclusão de um beneficiário ou a rescisão do contrato inteiro. As regras variam conforme o tipo de plano e a data do contrato. Neste artigo eu reúno o que a ANS divulgou sobre o tema em duas publicações oficiais.

Exclusão de beneficiário e rescisão do contrato

A ANS distingue a exclusão pontual de beneficiários da rescisão do contrato. Nos planos individuais ou familiares, a agência informa que a operadora só pode excluir beneficiários ou rescindir o contrato unilateralmente em caso de fraude ou de inadimplência.

Planos individuais ou familiares e a inadimplência

Para os contratos firmados até 30 de novembro de 2024, a ANS informa que o cancelamento por inadimplência pode ocorrer se o pagamento ficar em aberto por mais de 60 dias. Na nota de maio de 2024, a agência descreve esse prazo como mais de 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses, e afirma que o consumidor deve ser notificado até o 50º dia da inadimplência.

Para os contratos firmados a partir de 1º de dezembro de 2024, a regra descrita pela ANS é a de que o plano pode ser cancelado se o beneficiário deixar de pagar, no mínimo, duas mensalidades, consecutivas ou não.

Como a notificação deve ser feita

A norma mais recente alcança beneficiários de planos individuais ou familiares, empresários individuais contratantes de plano coletivo empresarial e quem paga a mensalidade de plano coletivo diretamente à operadora.

Para os contratos firmados a partir de 1º de dezembro de 2024, a ANS descreve como meios de comunicação:

• e-mail com certificado digital ou confirmação de leitura;
• mensagem de texto (SMS ou WhatsApp), desde que o beneficiário responda;
• ligação telefônica gravada, com confirmação de dados pelo beneficiário;
• carta com aviso de recebimento ou entrega por representante da operadora, com comprovante.

Segundo a agência, a notificação deve permitir que o beneficiário seja avisado do não pagamento e tenha a oportunidade de quitar a dívida. Para os contratos firmados até 30 de novembro de 2024, a ANS informa que valem as regras anteriores, como carta com aviso de recebimento, entrega pessoal, edital ou os meios eletrônicos previstos em 2019.

Planos coletivos

Segundo a nota da ANS, nos planos coletivos o pedido de suspensão ou de exclusão de beneficiários cabe à pessoa jurídica contratante. A operadora só pode excluir beneficiário sem essa anuência em situações como fraude, perda do vínculo ou pedido do próprio beneficiário.

Quanto à rescisão do contrato coletivo, a agência informa que ela pode ocorrer após o prazo inicial de vigência, sempre com notificação prévia, e que o tempo de antecedência deve estar definido em contrato.

Internação

A ANS informa que, nos planos individuais ou familiares, é proibida a rescisão ou a suspensão unilateral pela operadora durante a internação do titular ou de dependente, qualquer que seja o motivo, e que a operadora deve custear o atendimento até a alta. Nos planos coletivos, a nota informa que, havendo internação, a operadora deve custear o atendimento até a alta.

Portabilidade

Segundo a ANS, o beneficiário deve ser notificado antes da exclusão ou da rescisão, inclusive sobre o direito à portabilidade de carências.

Atenção às particularidades

As regras dependem do tipo de plano, da data do contrato e das cláusulas contratuais. Para um caso concreto, é necessário examinar o contrato e as comunicações recebidas.